这两味“虎狼之药”, 用对了效如桴鼓, 用错了祸不旋踵, 须当谨记

在中医界，有一些实际上十分奇妙的中药，但是由于使用需要有足够的水准，才能完美驾驭，正是因为如此，后世医家称之为“虎狼之药”，其中最为著名的莫过于“春不用麻黄”的“麻黄”和“冬不用石膏”的“石膏”。

看到这两味中药，如果读过《伤寒杂病论》的话，一定会说，这两味中药，在医圣张仲景手里，不就是两味使用十分频繁，且疗效颇为独特的中药吗？为什么会被后世医家说成是“虎狼之药”呢？

实际上，麻黄和石膏这两味中药，的确都是十分经典的中药，但是，有一个很多人不知道的真相，那就是：用对了效如桴鼓，用错了祸不旋踵，用对用错的结果往往是两极分化。

古往今来，含有麻黄，含有石膏，或者含有麻黄和石膏的方子不计其数，但对于张仲景使用的“大青龙汤”来说，一般的医生在使用这两味中药的时候，是十分谨慎的，有的甚至干脆不用，使用其他的中药代替。

在医圣张仲景的遣方用药里，麻黄和石膏的配伍，堪称一绝。这两味药物性味相反，一温一寒、一升一降、一宣一清，虽相反而实相成，主要起到发散郁热、宣肺平喘、发越水气、发汗除烦等作用[1]。

而由麻黄和石膏两味中药的方子有大青龙汤、越婢汤、桂枝二越婢一汤、麻杏石甘汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤、麻黄升麻汤、小青龙加石膏汤、麻黄厚朴汤等十来首，那为什么偏偏叮嘱慎之又慎的是大青龙汤呢？

其实，我们还得从大青龙汤中的麻黄与石膏的用量来说起。按照《伤寒论》的记载，麻黄的用量是六两，这是张仲景用麻黄的最大剂量，而石膏的用量是“如鸡子大”。

对于麻黄六两、石膏如鸡子大究竟相当于现代的多少克，一直存在争议，而争议的原因在于从东汉的度量衡到现代的度量衡，已经过去了一千八百年。尤其是李时珍将古代的一两改成当时的一钱之后，经方用药的剂量与药效也发生了改变，现代也有诸多提倡经方用量当还原仲景原方剂量。

现代中医学家对大青龙汤麻黄与石膏的用量，也有很多不同的看法。张保伟认为，大青龙汤中的麻黄6两折算剂量为93.75g，生石膏鸡子大折算剂量为56g[2]；郭明章等认为，大青龙汤中的麻黄6两折算剂量为90g，石膏鸡子大折算剂量为91.5g[3]；王付认为，大青龙汤中麻黄六两折算剂量为18g，石膏鸡子大折算剂量为48g[4]。

对于大青龙汤中，麻黄与石膏的配伍比例，张保伟认为是1.674∶1[2]；郭明章等认为是接近1：1[3]；王付认为是3：8[4]；黄煌认为是6：4（石膏剂量约为40克）[5]。

从这个剂量上来看，大青龙汤之所以被视为洪水猛兽，其中的麻黄和石膏被视为虎狼之药，最根本的原因是剂量问题。你想想看，按照上述的剂量，除了王付认为的麻黄六两是18g之外，其余的都认为麻黄的用量都在60g以上，最高可达94g，如此大的剂量，放在一剂汤药里，还有不能发汗的吗？

那么，这么大剂量的麻黄，张仲景为什么敢用？因为有石膏呀！石膏的剂量，按上述的折算，最低为48g，最高为91.5g，这么大剂量的石膏，与麻黄组合在一起，诚如王付所说，石膏既能制约麻黄发汗太过伤津，又能生津益汗源[4]。

但能够巧妙使用大青龙汤的，一般都是高明的医生，对于一般的医生可不敢使用，搞不好，病没治好，还会让患者大受伤害。这也就是为什么，从古至今很多医者都畏惧麻黄和石膏的原因。

张亚星等认为，大青龙汤所治疗的病机是风寒两感、营卫俱病，而风寒两感的含义则是先中风后伤寒或先伤寒后中风，以这样的思路去解读《伤寒论》第38、39 条就能厘清其中的许多疑问；风寒两感所导致的病情变多为不典型的太阳病，这样的情形在临床上十分常见，所以大青龙汤应该有较频繁的使用机会[6]。因此，大青龙汤的确是一个千古奇方，不应该因为畏惧麻黄和石膏而将之束之高阁，这样就太对不起医圣张仲景的传承了。

实际上，大青龙汤只要药量合理，辨证准确，还是不用担心的。对于药量，一般来说，大青龙汤的现代通用剂量为：麻黄18g，桂枝6g，炙甘草6g，杏仁6g，石膏18g，生姜9g，大枣6g。

对于辨证，王付指出，只要是这三大证，都可以使用大青龙汤，一是太阳伤寒证与里热证相兼，类似于受凉感冒而诱发慢性支气管炎急性发作（咯黄痰），或者是因受凉而诱发慢性鼻炎急性发作（黄鼻涕），或者是因受凉而诱发神经性头痛急性发作（舌红苔黄）等; 二是太阳营卫寒湿证，类似于肌肉风湿，或者是关节风湿；三是溢饮热证，类似于肺气肿或肺源性心脏病以及肾病等所引起水肿[4]。

所以，不是大青龙汤不敢用，而是不适合大青龙汤的病症不能用。当然，还有大青龙汤需要中病即止（“一服汗者，停后服”），不可再服（“若复服，汗多亡阳”），须当切记。

后世医家张锡纯觉得用很多人不会使用麻黄，认为可以用薄荷代替，也未尝不是一种新思路，尤其是对于不敢使用麻黄的医者来说，这简直就是一种好方法。

那么，用薄荷代替麻黄真的可以吗？李晓倩等认为，无论是从中医理论角度，还是现代研究方面，张锡纯在大青龙汤中以薄荷易麻黄的学术思维具有合理性；且在临床应用大青龙汤时，辨证地以薄荷代替麻黄有时更为稳妥[7]。至于对石膏畏惧，大可不必，在民间很多农户用石膏打豆腐，不仅美味可口，还养身体，何惧之有？

从药王孙思邈、明代医家方有执、清代医家喻嘉言一脉相承的“三纲鼎立”学说，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤应该有很大的临床应用空间，诚如喻嘉言所说，“用之得当，风寒立时解散，不劳余力矣”。

而世人畏惧麻黄、石膏，并将其视为虎狼之药，究其根本，其实是剂量的问题。诚如中医业界的一句俗话所说，抛开剂量谈谈毒性，等于耍流氓。所以，不能“抛开事实不谈”，而直接对良药望而生畏。

参考文献

[1]刘静，傅杰，丁舸.试论麻黄、石膏核心药组在方剂配伍中的意义[J].中医研究，2013，26（10）：50-51.

[2]张保伟.《伤寒杂病论》中麻黄石膏用量比与其作用关系探讨[J].河南中医，2003，23（1）：7-8．

[3]郭明章，孙燕，李宇航，等．仲景方中“石膏如鸡子大”的折算研究[J].中华中医药学刊，2010，28（7）：1385-1386．

[4]王付.学用大青龙汤方证应重视的若干问题[J].中医药通报，2012，11（4）：29-30.

[5]黄煌.张仲景50味药证（第3版）[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[6]张亚星，关婷婷，郑入文.大青龙汤方证辨析[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（9）：1203-1204+1243.

[7]李晓倩，赵樱惠，孙美灵，等.张锡纯“大青龙汤中之麻黄当以薄荷代之”探析[J].中国中医急症，2020，29（12）：2202-2203+2211.

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